Vorstand des Deutsch-Georgischen Zentrum
für Internationale Beziehungen e.V.
Roland Kolbeck, 2. Vorsitzender
Erlenkamp 7
45886 Gelsenkirchen




AUFNAHMEANTRAG


Hiermit beantrage ich die Aufnahme als Mitglied in das Deutsch-Georgische Zentrum
für Internationale Beziehungen e.V. Die Satzung und die derzeit gültige Beitragsordnung
sind mir bekannt.

Mit Unterzeichnung dieses Antrages verpflichte ich mich, die Zahlungen termingerecht
zu leisten.

Meine Personalien:

Name, Vorname:

Geburtstag:

 

Beruf:

Adresse:

Telfon privat

 

geschäftlich:

Fax privat:

 

geschäftlich:

Bankverbindung:

Kontonummer:

 

Bankleitzahl:

Zutreffendes bitte ankreuzen:
 Der jährliche Mitgliedsbeitrag von z.Z. Euro 102,26 soll von meinem o.g. Konto
       eingezogen werden. Diese Einzugsermächtigung gilt bis auf Widerruf.

 Ich bin bereit, über den jährlichen Mitgliedsbeitrag hinaus Euro............. an das
     Deutsch-Georgisches Zentrum auf das Konto-Nr. 507 911 700 bei der Volksbank
     Gelsenkirchen-Buer (BlZ 422 600 01) zu überweisen.



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             Ort, Datum                                                                  Unterschrift
 

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